Form Perancangan Program
Isi informasi berikut dengan lengkap agar kami dapat membuat Meal Plan / Perencanaan Makan yang khusus untuk Anda
Nama Lengkap
Usia
Nomor WA
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Kegiatan
Bekerja
Wirausaha
Ibu rumah tangga
Pensiunan
Pelajar/Mahasiswa
Tidak bekerja
Agama
Status Pernikahan
Belum menikah
Sudah menikah
Duda/janda
Email
Instagram
Tuliskan Tujuan Anda dalam Mengikuti Program Ini
Apakah Anda memiliki riwayat penyakit-penyakit berikut?
Hipertensi / Darah Tinggi
Ya
Tidak
Kolesterol Tinggi
Ya
Tidak
Diabetes / Kencing Manis
Ya
Tidak
Gastritis / Maag / Asam Lambung Tinggi
Ya
Tidak
Anemia
Ya
Tidak
Asam Urat
Ya
Tidak
Radang Usus Buntu
Ya
Tidak
Sebutkan riwayat penyakit lainnya :
Tinggi Badan (dalam cm)
Berat Badan (dalam kg)
Upload foto hasil timbangan
Upload foto seluruh tubuh tampak depan (Boleh tidak dengan wajah)
Upload foto seluruh tubuh tampak samping (Boleh tidak dengan wajah)
Lingkar Perut (dalam cm)
Apakah Anda terbiasa menyiapkan makanan sendiri?
Ya
Tidak
Apakah Anda terbiasa sarapan / makan sebelum makan siang?
Ya
Tidak
Ceritakan apa yang biasa Anda makan ketika sarapan
Jika diberikan langkah-langkah pembuatannya, menu sarapan apa yang akan Anda pilih? (boleh lebih dari 1)
Roti isi / Sandwitch
Olahan oatmeal
Smoothies buah/sayur
Bubur
Kebiasaan makan siang Anda seperti apa? (pilih yang lebih sering)
Bekal dari rumah
Beli makanan
Katering dari kantor
Kebiasaan makan siang Anda seperti apa? (pilih yang lebih sering)
Masak sendiri di rumah
Membeli makanan di luar
Ceritakan yang biasa Anda makan ketika makan siang
Apakah Anda memiliki alergi makanan tertentu? (boleh pilih lebih dari satu)
Seafood (ikan, udang, cumi-cumi, kepiting,dll)
Telur
Kacang-kacangan
Susu dan produk olahan susu (keju, yoghurt, mentega,dll)
Gluten
Lainnya
Sebutkan alergi makanan lainnya yang Anda miliki
Berapa lama Anda bekerja dalam sehari? (dalam jam)
Bagaimana jenis jam kerja Anda?
Ada shift malam
Tidak ada shift malam
Bagaimana Anda mendeksripsikan pekerjaan Anda?
75% Berdiri, 25% Duduk
50% Berdiri, 50% Duduk
25% Berdiri, 75% Duduk
100% Duduk
Kegiatan apa saja yang biasanya Anda lakukan dalam sehari?
Pagi :
Siang-sore :
Malam :
Sebutkan jenis olahraga yang Anda lakukan
Durasi per sesi olahraga (dalam menit) :
Frekuensi/ jumlah olahraga per minggu :
Tekanan darah hari ini (dalam mmHg)
Komposisi lemak terakhir (dalam %)
Tanggal periksa komposisi lemak
Lampiran foto / scan hasil laboratorium
Tanggal periksa laboratorium
Apakah Anda pernah mencoba untuk diet?
Pernah
Tidak Pernah
Jika pernah, bagaimana pola diet yang di jalankan? Dan bagaimana hasilnya?
Seberapa sering Anda mengonsumsi bahan makanan dibawah ini?
(Jika tergolong jarang sekali, Anda bisa memilih 1x/bulan)
Sayuran
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Buah-buahan
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Susu kental manis
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Susu full cream
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Keju
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Burger
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Nugget
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Pizza
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Fried Chicken
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Kentang Goreng
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Ice Cream
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Cokelat
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Donat
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Keripik
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Kue
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Gorengan
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Minuman Bersoda
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Minuman Kemasan
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Milk Tea / Boba Drink / Bubble Tea
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Kopi Susu / Latte
1-3x/hari
4-6x/minggu
1-3x/minggu
1x/bulan
Jarang sekali
Pilihlah makanan / minuman YANG TIDAK DISUKAI / PANTANGAN
Sumber karbohidrat yang TIDAK disukai
Nasi Putih
Nasi Merah
Mie
Roti
Bihun
Kentang
Jagung
Oat
Ubi
Lainnya, sebutkan :
Lauk Hewani yang TIDAK disukai
Ayam
Ikan
Daging Sapi
Daging Kambing
Daging Babi
Telur Ayam
Seafood (Udang, Cumi-cumi, Kepiting)
Bebek
Lainnya, sebutkan :
Lauk Nabati yang TIDAK disukai
Tempe
Tahu
Kacang merah
Kacang hijau
Almond
Petai
Jengkol
Oncom
Lainnya, sebutkan :
Sebutkan sayuran yang TIDAK disukai
Sebutkan buah-buahan yang TIDAK disukai
Komitmen Program
Dengan ini saya menyatakan :
1. bersedia aktif berkomunikasi dengan Ahli Gizi The Doctor Diet yang mendampingi,
2. bersedia jujur dan terbuka dengan kondisi atau kendala yang dialami selama mengikuti program The Doctor Diet,
3. bersedia menjalani program The Doctor Diet sesuai durasi yang dipilih, tanpa menuntut pengembalian biaya (refund) atau pengalihan program kepada orang lain dengan alasan apapun
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Send
